Jurnalul de Chirurgie
 Jurnalul de chirurgie
Aparitie trimestriala in a doua luna a trimestrului
Published quarterly in the second month of the quarter
ISSN: 1584 - 9341 Vol.10 Nr.3 - Iulie-Septembrie 2014 | sâmbãtã, 23 martie 2019
ISSN: 1584 - 9341 Vol.10 No.3 - July-September 2014
English
British Flag| Romana Romanian Flag
 
Creditare EMC
Colegiul Medicilor
Va invitam sa va inregistrati/abonati la Jurnalul de chirurgie pentru a beneficia de creditare EMC
User

Parola

Tine minte
Ti-ai uitat parola?
Syndicate

Advertisement

Elmed

Estima

Liamed

Listare E-mail
REZIDENŢIATUL ÎN CHIRURGIE - PROBLEME NOI, SOLUŢII VECHI.
DECALOGUL PREGĂTIRII REZIDENŢILOR

E. Târcoveanu, R. Moldovanu
First Surgical Clinic „I. Tănăsescu – Vl. Buţureanu”
Research Center for Open and Laparoscopic Surgery
„Gr.T. Popa” University of Medicine and Pharamcy Iaşi
Jurnalul de chirurgie 2009; 5 (2):109-114
Format PDF (Română/Romanian)

Pregătirea rezidenţilor în chirurgia generală a cunoscut o evoluţie rapidă legată, pe de o parte, de modificările procesului educaţional cerute de rezidenţi şi adoptate cu uşurinţă de profesori, şi pe de altă parte, de posibilităţile oferite de noile tehnologii informaţionale. Astfel, procesul de pregătire al rezidenţilor a evoluat de la concepţia Halstediană, în care tânărul chirurg învăţa operaţiile de la maeştrii chirurgiei în amfiteatre, văzând doar gesturile chirurgicale, la programe de training speciale, care sunt diferenţiate în funcţie de tipul de intervenţie care trebuie învăţat [1].

Această pregătire trebuie să includă, spre deosebire de alte specialităţi medicale, mai multe etape succesive de formare, care vor permite viitorului chirurg să precizeze un diagnostic, să stabilească o indicaţie operatorie, să aleagă şi să efectueze un gest chirurgical adecvat. Deci, obiectivele majore ale pregătirii rezidenţilor de chirurgie generală, care pot să le asigure competenţe finale, sunt:
-    dobândirea unor cunoştinţe solide de patologie chirurgicală pentru a formula un diagnostic;
-    însuşirea unor algoritmuri terapeutice prin care să stabilească o indicaţie chirurgicală sau un tratament medical;
-    alegerea unei tehnici chirurgicale potrivite dintr-un arsenal terapeutic variat;
-    să realizeze, în condiţii sigure pentru pacient, tehnica operatorie aleasă;
-    să asigure îngrijiri postoperatorii pertinente, să recunoască eventuale complicaţii postoperatorii, pe care să le rezolve în timp util şi în mod adecvat [2].

Ţinta programului de pregătire a rezidenţilor în chirurgie este de a produce competenţe profesionale, de a evalua cunoştinţele teoretice şi de a crea abilităţi practice. Chirurgii se confruntă cu creşterea presiunii dinăuntrul şi dinafara sistemului pentru a clarifica nivelurile de competenţă în practica medicală. Pentru a obţine competenţe se poate apela la orice mijloc de pregătire, după definirea curriculei de pregătire din specialităţile chirurgicale [3].
Educaţia preuniversitară şi universitară este primordială deoarece dezvoltă o cultură fundamentală care permite chirurgului să evolueze. Vocaţia, despre care nimeni nu mai vorbeşte, este esenţială. Pentru a deveni un bun chirurg, ca şi pentru a deveni un bun violonist, trebuie să-ţi placă ceea ce faci. Pentru a ajunge un bun chirurg trebuie să te antrenezi zilnic, trebuie să fii inteligent, muncitor, rezistent la stres, să ai manualitate. Această profesie nobilă necesită un veritabil act de credinţă, impune anumite sacrificii, pe care trebuie să le accepţi de la început şi cere o structură umană particulară. Vocaţia, ca şi în trecut, trebuie îndrumată de maeştri înzestraţi cu har pedagogic care trebuie să insufle juniorilor dragostea şi devotamentul pentru profesie [4].

Problemele cu care se confruntă în prezent învăţămânul medical universitar şi postuniversitar sunt:
-    pregătire de cultură generală insuficientă în liceu, cu interes scăzut pentru medicină;
-    pregătire medicală generală insuficientă în facultate, cu interes scăzut pentru chirurgie;
-    examen de admitere la rezidenţiat care selectează candidaţi fără aptitudini, fără vocaţie, fără interes pentru specialitate;
-    pregătire în rezidenţiat formală, cu număr prea mare de rezidenţi, unii ajunşi în sistem prin echivalări necompetiţionale şi, pe de altă parte, formatori neimplicaţi;
-    absenţa motivaţiei din cauza posturilor neatractive la terminarea pregătirii.

În final, după eforturi de formare costisitoare, tânărul specialist pleacă din ţară pentru a-şi oferi competenţa în diverse spitale din Uniunea Europeană. S-a ajuns, astfel, ca în unele spitale europene să se formeze comunităţi de medici români.
Orientarea spre medicină trebuie să se facă încă din anii de liceu, în care trebuie să se asigure o pregătire generală solidă, şi, mai ales, să se stimuleze aptitudinea de a învăţa continuu, de a se „upgrada”. Interesul pentru medicină a scăzut semnificativ deoarece facultatea a rămas printre puţinele la care se mai dă examen de admitere, se învaţă mult, practic toată viaţa, este o profesie neapreciată şi nerespectată de oficialităţi, mass-media şi unii pacienţi, este plătită execrabil. În facultate a scăzut gradul de pregătire medico-chirurgicală prin reducerea numărului de ore săptămânal, atât teoretice, cât şi practice, mai ales la chirurgie.

Chirurgia oferă încă mari posibilităţi de atragere a studenţilor. În facultate trebuie să se caute studenţii care au aptitudini şi vocaţie pentru chirurgie prin organizarea de cercuri ştiinţifice atrăgătoare, cursuri opţionale care să le suscite interesul şi să le completeze pregătirea, dezvoltarea abilităţilor practice prin workshopuri, sprijinirea Societăţii Studenţeşti de Chirurgie din România şi chiar începerea pregătirii pentru examenul de rezidenţiat folosindu-se la examenele de an şi de licenţă aceeaşi tematică şi aceeaşi bibliografie.

Admiterea în rezidenţiat se face prin examen naţional, care este, de fapt, cel mai greu din cariera medicală. Sistemul de întrebări cu răspunsuri multiple selectează indivizi care pot învăţa automat răspunsurile, care ajung rezidenţi în chirurgie fără a avea cunoştinţe temeinice de anatomie şi patologie chirurgicală.

Numărul rezidenţilor de chirurgie generală se micşorează în ultimii ani, ca şi în Europa occidentală, chirurgia nemaifiind în topul preferinţelor celor care au fost admişi la examenul de rezidenţiat.

Dificultăţile actuale ale funcţiei de rezident de chirurgie generală, adăugate perspectivelor unei carenţe de locuri de muncă şi, mai ales, veniturile inferioare faţă de chirurgii de alte specialităţi îi determină, cu siguranţă, pe viitorii noştri rezidenţi să privească spre alte specialităţi chirurgicale mai puţin grele şi mai bine plătite. La acestea se adaugă feminizarea profesiunii, cu responsabilităţi parentale mai precoce, posibilitatea introducerii repausului compensatoriu după gărzi, cu reducerea timpului de lucru [5].

Rolul rezidenţilor în cadrul acordării de îngrijiri medicale în serviciile chirurgicale este preţios, fie că este vorba de vizită, prescripţii medicale, de activitatea de salon, de bloc operator sau de gardă. Surplusul de muncă al chirurgilor seniori le reduce disponibilitatea pentru formarea rezidenţilor, pe care îi consideră, în mod nedrept, ca mai puţin motivaţi.
Întoarcerea la atracţia acestei frumoase specialităţi se va baza, probabil, pe apariţia a numeroase oportunităţi profesionale, atât în sectorul public, cât şi în cel privat, determinate de posturile rămase vacante.

Formarea rezidenţilor de chirurgie generală necesită un echilibru între învăţământul teoretic formal, învăţarea practică prin colaborare în echipa chirurgicală şi delegarea responsabilităţii. Aceste trei aspecte ale formării lor reprezintă programe uniforme de pregătire chirurgicală şi corespund funcţiilor lor de îngrijire şi prezenţei lor medicale, indispensabile bunei funcţionări a serviciilor de chirurgie [6].

În prezent, programele de pregătire a rezidenţilor trebuie să asigure pentru chirurg însuşirea a diferite cunoştinţe teoretice şi manevre practice, care să asigure [1]:

1) comportamentul bazat pe calificări de bază (skill based behavior) – însuşirea gesturilor chirurgicale de bază, cunoaştere instrumentarului, a normelor de asepsie şi antisepsie, coordonarea mişcărilor, recunoaşterea reperelor anatomice etc.;

2) comportamentul bazat pe reguli (ruled based behavior) – învăţarea timpilor operatori, executarea diferitelor intervenţii, probleme de indicaţie chirurgicală.

3) comportamentul bazat pe cunoaştere (knowledge based behavior) – însuşirea de cunoştinţe şi abilităţi practice care să permită rezolvarea unor situaţii critice, a unor incidente / accidente intraoperatorii, a unor probleme complexe de tactică chirurgicală. Acest ultim nivel de „cunoaştere” este permanent perfectibil şi trebuie actualizat în funcţie de datele din literatură, precum şi de noile achiziţii tehnologice.

Organizarea acestor programe de pregătire chirurgicală ar trebui să survină în cadrul unor proiecte naţionale, controlate de Societatea de Chirurgie şi Centrul Naţional de Perfecţionare, cu etape unanim acceptate de toate centrele universitare, integrate în programul de pregătire şi evaluare a competenţelor din comunitatea europeană. Aceste programe pot asigura menţinerea standardelor de excelenţă.

1. Invăţământul teoretic al rezidenţilor de chirurgie este reprezentat de cursurile din tematica Centrului Naţional de Perfecţionare, cursuri de patologie şi tehnică chirurgicală, prin prezentarea şi discutarea cazurilor clinice ce se operează zilnic în şedinţele de staff, prin şedinţe de referate tip „Journals Club” (reuniuni medicale up-date pentru discutarea unor subiecte în funcţie de ultimele noutăţi din literatură).

Primul obiectiv al acestui învăţământ teoretic este acumularea de cunoştinţe. Este nevoie, în acest scop, să se ofere rezidenţilor accesul la informatie şi să li se elibereze timpul necesar acestei acumulări.

     Locul noilor tehnologii de formare este, în general, subutilizat, fie că este vorba de site-urile de pregătire de pe Internet, de accesul on-line la revistele ştiinţifice, de suportul video pentru învăţarea tehnicii.
Participarea la realizarea lucrărilor de cercetare clinică, de redactare medicală sau de lectură critică a articolelor pentru revistele ştiinţifice este un complement important pregătirii rezidenţilor [2,5].

2. Invăţarea practică prin colaborare se realizează la patul bolnavului, în ambulator sau la blocul operator. Întocmirea foilor de observaţie, vizita la patul bolnavului, prescrierea medicaţiei, alegerea examenelor paraclinice, tratamentul postoperator, prevenirea complicaţiilor tromboembolice şi a infecţiilor nosocomiale sunt elemente esenţiale ale îngrijirilor în chirurgie, necesitând un învăţământ riguros fondat pe protocoale de îngrijire, sub supravegherea unui medic primar. Un medic primar nu poate îndruma mai mult de trei rezidenţi.

Învăţarea tehnicii chirurgicale se bazează, în principal, pe calitatea rezidentului de ajutor operator. Ideal ar fi ca un rezident să intre zilnic în sala de operaţii, sau nu mai puţin de trei ori pe săptămână, deoarece chirurgia se învaţă numai în blocul operator. Acest proces relativ îndelungat presupune răbdare atât din partea seniorului, cât şi a juniorului, trecerea de la observator la practicant de timpi operatori simpli, la realizarea de acte operatorii de complexitate crescută. Acest proces implică mari responsabilităţi pentru ambii parteneri. Sunt unele circumstanţe care ne pun în situaţia de a nu „ajuta” un rezident, fie că este vorba de complexitatea intervenţiei, de identitatea pacientului, de presiunea programului operator, de orarul îndrumătorului sau de vârsta seniorului.  Realizarea de intervenţii de către rezidenţi rămâne un element esenţial al pregătirii în chirurgie în situaţii de chirurgie electivă sau, mai rar, în urgenţă. „A vedea” este bine, „a face” este şi mai bine [5]. Simulatoarele de chirurgie laparoscopică permit un antrenament al gesturilor fără risc pentru pacienţi [1,6].

Simulatoarele tip „black box” asigură însuşirea tehnicilor de bază, în timp ce pelvitrainer-ele de ultimă generaţie şi simulatoarele de realitate virtuală permit însuşirea tehnicilor chirurgicale şi chiar rezolvarea unor situaţii critice [1].

3. Delegarea responsabilităţii este o etapă esenţială a învăţământului în chirurgie, care vizează transmiterea autonomiei tehnice şi luării deciziei. Ea se obţine gradat spre sfârşitul rezidenţiatului. Deprinderea de a delega cere un efort particular şi o mare responsabilitate din partea îndrumătorului. Tentaţia de a păstra monopolul deciziei medicale şi al tehnicii chirurgicale este mare, cu riscul de a se vedea deposedat de dreptul de „expertiza”. Al doilea aspect îl reprezintă tendinţa de a delega, din comoditate, prea uşor totalitatea activităţilor chirurgicale rezidentului. Trebuie avut grijă să se delege activităţi tot mai complexe şi să se lase loc de iniţiativă şi de decizie tinerilor colaboratori [5].

4. Este necesară actualizarea curriculei de pregătire. Trunchiul comun al rezidenţiatului de chirurgie generală impune efectuarea unui stagiu de anatomie chirurgicală, chirurgie operatorie şi chirurgie experimentală [7]. S-a introdus un stagiu de etică, dar anatomia, care este esenţială, a fost uitată [8]. Respectarea şi efectuarea stagiilor la celelalte specialităţi (ATI, chirurgie plastică, ortopedie, urologie, ginecologie, chirurgie toracică, neurochirurgie) este importantă. Asistăm la formalizarea acestor stagii, din cauza lipsei de interes a instructorilor acestor specialităţi, preocupaţi de pregătirea rezidenţilor lor, fapt la fel de nociv ca şi lipsa de pregătire a rezidenţilor acestor specialităţi în domeniul chirurgiei generale. Sunt în curriculă intervenţii care nu se mai practică precum vagotomiile, piloroplastiile; în schimb lipsesc, şi ar trebui introduse, noţiuni de chirurgie robotică, NOTES [9].

5. Stagiile ar putea să beneficieze de o contractualizare a funcţiei rezidenţilor din serviciu. Acest contract ar fi redactat şi semnat de către şeful de serviciu şi rezidenţii săi. El ar defini obligaţiile de serviciu, de acordare de îngrijiri, de gărzi, de ajutor operator, de realizare a documentelor medicale, de codificare, de participare la activitatea de evaluare şi de cercetare clinică. În schimb, şeful de serviciu ar garanta existenţa unui birou al rezidenţilor dotat cu un post informatic cu acces la internet, organizarea de şedinţe de staff, reuniuni medicale, de cursuri, al unui minim (ca număr şi ca tip) de intervenţii care să fie realizate de către fiecare rezident supravegheat de un chirurg îndrumător, de intervale săptămânale libere, fără constrângeri de serviciu, dedicate acumulării de cunoştinţe. In funcţie de orientarea chirurgicală a serviciului respectiv, realizarea unui contract de obiective pedagogice ar putea să conducă la validarea de module teoretice specifice fiecărui serviciu [5].

6. O mai bună evaluare a stagiilor de chirurgie. Există în prezent un caiet de rezident în care se notează fiecare examen de sfârşit de stagiu şi activitatea practică. Ar fi utilă evaluarea reciprocă: a valorii stagiului de către rezident şi a rezidentului de către şeful serviciului [10]. Aceste evaluări ar trebui să fie centralizate şi salvate într-un sistem informatic la nivelul facultăţilor în scopul de a obţine un feed-back şi o transparenţă a informaţiilor între diferitele servicii. Ele ar avea avantajul de a furniza o informaţie obiectivă utilă în special pentru atribuirea posturilor de rezidenţi diferitelor servicii chirurgicale. Ar fi foarte necesar ca după primul an de stagiu la disciplina de bază, disciplina mamă, să se dea un examen în care să se evalueze progresele rezidenţilor, cel puţin teoretice, abilităţile practice pentru confirmarea progresului şi trecerea la următoarea etapă. Sunt situaţii în care nu se înregistrează un progres şi nici perspective de viitor, moment în care rezidentul ar trebui reorientat spre practica medicală ambulatorie sau un alt profil medical.

7. Dezvoltarea de noi metode pedagogice este foarte importantă. Utilizarea site-urilor de pregătire pe internet, accesul la revistele ştiinţifice online, utilizarea unei videoteci pentru învăţarea unei tehnici chirurgicale, dezvoltarea sistemelor de ,,antrenament’’, a simulatoarelor pentru gesturile laparoscopice, sunt metode care permit lărgirea mijloacelor de formare a tinerilor chirurgi. Rezidenţii trebuie să fie înscrişi, cu sume modice, suportate de universitate sau firme, în societăţile ştiinţifice de profil, care să le asigure participarea gratuită la seminarii de pregătire, la congrese naţionale şi internaţionale sau abonamentul la site-urile de pregătire online [11].

8. Promovarea mobilităţii. Chiar dacă stagiile la un alt spital universitar sunt recomandate, puţini rezidenţi solicită acest lucru. Armonizarea studiilor medicale la nivelul Europei fac posibilă realizarea unui stagiu de chirurgie într-o ţară din Uniunea Europeană. Un astfel de proiect necesită convenţii între facultăţi, care să se refere în mod special la schimburi de rezidenţi. Experienţa noastră cu universităţile din Belgia a demonstrat că acest lucru este fezabil şi foarte benefic pentru tinerii chirurgi în formare. Acest tip de proiect pedagogic ar favoriza şi colaborările de cercetare clinică între echipele chirurgicale europene [12]. Este extrem de util ca în anii terminali rezidenţii să se detaşeze în spitale judeţene acreditate de universitate, unde se vor integra efectiv, în special în programul operator.

9. Protejarea funcţiei rezidentului din această specialitate. Delegarea responsabilităţii este o etapă esenţială pentru dezvoltarea autonomiei tehnice chirurgicale şi luarea deciziei. Totuşi, tendinţa actuală este de a reduce prerogativele rezidenţilor, sub pretexte de înţeles, cum ar fi calitatea îngrijirilor, creşterea implicaţiilor juridice în caz de complicaţii şi refuzul consecinţelor medicale ale curbelor de învăţare. Această evoluţie aparent benefică pentru pacienţi, se face în detrimentul formării tinerilor chirurgi de mâine, a căror pregătire tehnică începe din ce în ce mai târziu şi poate fi incompletă. Îndrumătorii universitari de chirurgie generală trebuie să protejeze statutul de chirurg în formarea rezidenţilor, permiţându-le luarea de decizii şi realizarea de gesturi operatorii simple. Ar fi necesară atribuirea responsabilităţii medico-legale rezidentului, în funcţie de nivelul de pregătire, fapt care ar responsabiliza rezidentul în luarea deciziilor şi însuşirea cunoştinţelor. În schimb, comunitatea noastră trebuie să poată garanta o calitate a încadrării care să permită ca această delegare de responsabilitate să nu ducă la un risc de complicaţii suplimentare pentru bolnavi [5].

10. Rezidentul de chirurgie trebuie să se implice în activitatea de cercetare a clinicii care îl ajută în formarea sa. Este recomandat ca rezidentul de an mare să prezinte cazuri clinice la studenţi, să comunice la o societate de chirurgie cel puţin o lucrare ştiinţifică şi să publice un articol ca prim autor într-o revistă de profil.

În concluzie, cărţile, învăţământul socratic, simţul de observaţie clinic, munca în echipă, accesul în laboratorul de anatomie, chirurgie experimentală, simulatoare, participarea la şedinţele de staff, seri anatomoclinice interdisciplinare, congrese, simpozioane, rămân valori fundamentale ale pregătirii rezidenţilor de chirurgie. Metodele noi nu exclud pregătirea clasică care a dat bune rezultate dea lungul anilor, ci completează şi fac mai atractivă chirurgia generală.

BIBLIOGRAFIE
1.    Dankelman J, Wentink M, Stassen HG. Human reliability and training in minimally invasive surgery. Minim Invas Allied Technol. 2003; 12: 1229-1235.
2.    Becmeur F, Grandadam S, Kirch M, Mutter D. What education means in surgery? A surgery among surgical residents in University Hospital in Strasbourg. Ann Chir. 2004; 129(8): 405-409.
3.    Târcoveanu E. Pregătirea chirurgicală a rezidenţilor. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1 (1): 1-2.
4.    Târcoveanu E. A fi chirurg în zilele noastre. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(3): 246-249.
5.    Dousset B. Training of digestive surgeons: a necessary task. Ann Chir. 2004; 129(8): 395-398.
6.    Pellen M, Horgan L, Roger Barton J, Attwood S. Laparoscopic surgical skills assessment: can simulators replace experts? World J Surg. 2009; 33(3): 440-447.
7.    Manuel-Palazuelos JC, Alonso-Martín J, Rodríguez-Sanjuan JC, Fernández Díaz MJ, Gutiérrez Cabezas JM, Revuelta-Alvarez S, Morales-García DJ, Gómez-Fleitas M. Surgical resident training program in minimally invasive surgery experimental laboratory (CENDOS). Cir Esp. 2009; 85(2): 84-91.
8.    Standring S. New focus on anatomy for surgical trainees. ANZ J Surg. 2009; 79(3): 114-117.
9.    Mukherjee M, Siu KC, Suh IH, Klutman A, Oleynikov D, Stergiou N. A virtual reality training program for improvement of robotic surgical skills. Stud Health Technol Inform. 2009; 142: 210-214.
10.    Mason V, Balloo S, Upton D, Heer K, Higton P, Shiralkar U. Surgeons' experience of learning psychological skills: a preliminary evaluation of a psychological skills training course. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Apr 2. [Epub ahead of print]
11.    Seymour NE. Integrating simulation into a busy residency program. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2005; 14(4): 280-286.
12.    Mendes da Costa P, Detry R, Meurisse M. Surgical training in Belgium. Results of a prospective study conducted in the french-speaking part of the country. Jurnalul de chirurgie. 2006; 2(2): 163-167.



: Creative Commons License
Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] by Editorial Board, Department of Surgery University of Medicine and Pharmacy Iasi, E. Tarcoveanu, R. Moldovanu is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License.
Based on a work at www.jurnaluldechirurgie.ro.