Jurnalul de Chirurgie
 Jurnalul de chirurgie
Aparitie trimestriala in a doua luna a trimestrului
Published quarterly in the second month of the quarter
ISSN: 1584 - 9341 Vol.10 Nr.3 - Iulie-Septembrie 2014 | miercuri, 21 august 2019
ISSN: 1584 - 9341 Vol.10 No.3 - July-September 2014
English
British Flag| Romana Romanian Flag
 
Creditare EMC
Colegiul Medicilor
Va invitam sa va inregistrati/abonati la Jurnalul de chirurgie pentru a beneficia de creditare EMC
User

Parola

Tine minte
Ti-ai uitat parola?
Syndicate

Advertisement

Elmed

Estima

Liamed

Listare E-mail

IMPLANTUL COHLEAR – CÂND FICŢIUNEA DEVINE REALITATE
Dan Mârţu
Clinica ORL Spitalul Clinic Recuperare Iaşi
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi, Romania
Jurnalul de chirurgie 2010; 6 (4): 405-408
Full text:
Format PDF (Română/Romanian)

Conexiunea dintre creierul uman şi maşină sau androizii cu însuşiri umane au fost subiecte exploatate dintotdeauna de literatura ştiinţifico-fantastică. După 1989 am avut posibilitatea să obţin o bursă de studii în străinătate şi am ales ca temă chirurgia funcţională a laringelui, conform tradiţiei şcolii ieşene de ORL, al cărui fundament era chirurgia oncologică.
După un stagiu la Barcelona în clinica profesorului Traserra, un reputat specialist european în chirurgia laringelui, a urmat stagiul la Freiburg, o clinică unde au profesat între alţii Brunnings, Killian nume celebre mai ales în otologie.
Întâlnirea din 1993 la Freiburg cu profesorul Laszig, unul din pionierii implantării cohleare în Europa, a fost determinantă în ceea ce a însemnat viitorul meu în otorinolaringologie.
Eleganţa, inventivitatea, precizia care o solicită această tehnică operatorie (introducerea electrozilor într-un spaţiu de 0,4 - 0,6 mm în rampa timpanică din cohlee) şi mai ales rezultatele obţinute postoperator au însemnat atunci pentru mine ţelul care trebuia atins pentru ca şi în România să se poată face acest tip de intervenţie.
Am trecut astfel de la speranţa reprezentată de chirurgia oncologică pentru pacienţii cu neoplazii, la certitudinea că prin implant cohlear se poate eradica surdo-mutitatea.

Comunicarea a fost determinantă pentru fiinţa umană în devenirea sa ca homo sapiens făuritor de civilizaţie. Pentru omul modern, gena limbajului a însemnat mai mult decât creşterea în volum a masei cerebrale. Limbajul verbal reprezintă limbajul realizat cu ajutorul cuvintelor şi este considerat a fi cel mai important tip de limbaj. Firească pentru cei mai mulţi dintre noi, comunicarea verbală şi paraverbală este imposibilă pentru persoanele cu hipoacuzie severă.

Până nu demult surditatea era o afecţiune netratabilă. Prevalenţa mare a hipoacuziei şi mai ales consecinţele ei au impus rezervarea de importante resurse financiare pentru aprofundarea cercetărilor care au culminat cu apariţia implantului cohlear.
Implantul cohlear este un dispozitiv electronic care permite preluarea, prelucrarea şi transformarea sunetelor din mediu în impulsuri electrice cu caracteristici specifice în vederea stimulării directe a nervului auditiv. Impulsurile electrice sunt transmise mai departe pe căile auditive  centrale la scoarţa cerebrală, în ariile temporale unde sunt percepute ca senzaţie auditivă [1]. După o perioadă de pionierat, începând cu anul 1990, implantarea cohleară a devenit singura metodă de tratament a surdităţii, fiind adoptată în majoritatea ţărilor cu un nivel medical corespunzător. Mai mult, progresele tehnologice extrem de rapide în această arie au dus în ultimii ani la apariţia implantelor de trunchi cerebral sau de mezencefal pentru surdităţile retrocohleare.
În acest context era necesară şi în ţara noastră introducerea implantului cohlear ca metodă de tratament a surdităţii profunde.
În data de 10 martie 2000 a fost posibil să se realizeze în Clinica ORL Spitalul Clinic Recuperare Iaşi, prima implantare cohleară din România cu sprijinul UMF Iaşi. Tot în anul 2000, în toamnă, după repetate intervenţii a venit prima recunoaştere din partea autorităţilor prin înfiinţarea în clinica noastră a Compartimentului de Implant Cohlear. Deoarece un implant cohlear costă aproximativ 20000 euro, a fost necesar un program naţional, prin care să fie ajutaţi cei cu surditate profundă. Neimplantaţi, copii care se nasc sau dobândesc o surditate profundă înainte de a învăţa să vorbească devin surdomuţi.

Prin implantare cohleară, în ţări precum Danemarca şi Croaţia, surdomutitatea a fost eradicată. Aceasta a presupus însă şi existenţa în aceste ţări a unui program de screening al nou-născuţilor la nivel naţional pentru depistarea surdităţii [2].
Din anul 2002 clinica noastră a intrat în Programul Naţional de Implant Cohlear – ceea ce a însemnat un alt important pas înainte.
Desfăşurarea unui program de implant cohlear este un proces complex care presupune existenţa unei echipe complexe multidisciplinare care să poată realiza:
1.    Selectarea candidaţilor pentru implant cohlear;
2.    Etapa chirurgicală (implantarea propriu-zisă);
3.    Programul de reabilitare: adaptarea protetică(fitting) şi reeducarea logopedică.

Programul nostru de implant cohlear a demarat încă din anul 1994 prin specializarea echipei de implant în centre în centre europene de prestigiu (Freiburg, Barcelona, Lyon, Viena) şi ulterior prin achiziţionarea de aparatură specifică absolut necesară pentru efectuarea acestui tip de intervenţie.

1. O etapă foarte importantă este reprezentată de selecţia candidaţilor. Aceasta presupune aparatură specifică capabilă să testeze prin metode obiective gradul de hipoacuzie şi mai ales personal specializat într-un nou domeniu cel al audiologiei. Neexistând în ţară o formă de învaţamânt cu acest profil, medicii noştri s-au specializat în străinătate. Abia din 2007 s-a înfiinţat secţia de Audiologie la Universitatea de Medicină din Iaşi fiind în prezent singura din ţară cu acest profil.
Ne-am desfăşurat activitatea pe mai multe direcţii. Introducerea unui program  de screening a hipoacuziei la nou născuţi (program ce a demarat în vara anului 2005) Acest program este coordonat de Clinica O.R.L. Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi pentru regiunea noastră. Selectarea candidaţilor pentru implant cohlear după un protocol standard – conform unei fişe de evaluare a candidaţilor în acord cu protocoalele internaţionale.
Criteriile de selecţie a pacienţilor au fost continuu lărgite în concordanţă cu experienţa căpătată de centre în care implantarea cohleară reprezintă o practică curentă.

2. Etapa chirurgicală s-a realizat în toate cazurile sub anestezie generală cu intubaţie orotraheală. Dacă la primele şase implante cohleare s-a aplicat tehnica chirurgicală standard, din anul 2005 plasarea receptor/stimulatorului s-a realizat şi prin tehnica de chirurgie minim invazivă [3].

Abordul cohleei s-a realizat prin mastoidectomie şi timpanotomie posterioară în toate cazurile. Portelectrodul a fost introdus în rampa timpanică fie prin efectuarea unei cohleostome, fie prin fereastra rotundă. Am folosit toate tipurile principale de implantare cohleare aflate la ora actuală pe piaţă, şi anume: MedEl®, Nucleus®, Advance Bionics® şi Digisonic®.
Aceasta ne permite obţinerea unei vaste experienţe în toate domeniile explorate de cei patru mari producători de implante cohleare, dar să şi oferim servicii de asistenţă postimplant pentru toţi pacienţii implantaţi în orice serviciu din străinătate, indiferent de tehnologia folosită [4].

Toţi pacienţii au primit antibioticoterapie cu viză profilactică. Imediat postoperator se verifică radiologic, poziţia electrodului în cohlee.
Implantul cohlear este activat între a 4-a şi a 6-a săptămână, iar electrozii sunt reglaţi după un protocol standard la 1, 3, 6, 12 şi 24 luni după activare.

3. Reabilitarea  auditiv – verbala a pacientului cu implant cohlear depinde de colaborarea audiologului cu logopedul, iar rezultatele acesteia ţin de mai mulţi factori printre care: momentul instalării surdităţii, momentul implantării, existenţa sau nu a unui limbaj format dinaintea apariţiei hipoacuziei, calitatea adaptării auzului prin proteza implantată, calitatea asistenţei logopedice şi, nu în ultimul rând, motivaţia pacientului sau suportul familiei, după caz [5].

Adaptarea protetică în cazul implantului cohlear începe prin activarea acestuia la aproximativ 4-6 săptămâni de la intervenţia chirurgicală şi se desfăşoară în mod mai intensiv în primul an. Frecvenţa sesiunilor de reglaj al implantului este standardizată, dar procesul trebuie adaptat fiecărui pacient. La început se efectuează reglaje la fiecare trei luni. După 18-24 de luni de la activare, sau în momentul în care pacientul este stabilizat audiologic, adică percepe sunetul la 25-30 dB în câmp liber (aproape de normal), se trece la o urmărire anuală a evoluţiei pacientului şi a stării tehnice a implantului. Evaluările periodice şi bilanţurile trebuie realizate în centrul de implant, fiind o activitate de echipă [4].

Reabilitarea vorbirii, posibilă numai prin recuperarea auzului, este un angajament pe termen lung al terapeutului în faţa pacientului (mai ales la copii), presupunând nenumărate ore de lucru în care logopedul, etapă cu etapă, construieşte suportul de comunicare, limbajul. Doar întâlnirea cu logopedul nu este suficientă, pacienţii având nevoie de un program de lucru intensiv şi la domiciliu, cu familia.

Succesul eforturilor de reabilitare auditiv-verbală apare cu condiţia unei bune cooperări a celor implicaţi: medicul ORL, audiologul, logopedul şi familia.

Ca o trăsătură comună a tuturor pacienţilor implantaţi în clinica noastră, putem remarca faptul că toţi pacienţii poartă implantele şi toţi au prezentat câştiguri în achiziţia limbajului în diferite grade.

Implantul cohlear prima conexiune directă între creier şi un dispozitiv electronic, una dintre cele mai importante creaţii tehnico-medicale din toate timpurile ce deschide noi perspective mai ales în domeniul neurobiologiei, iar din punct de vedere practic înseamnă eradicarea unei dizabilităţi cu importante consecinţe sociale – surdomutitatea [6].

În final aş vrea să subliniez faptul că prin operaţia de implant cohlear s-a deschis un nou domeniu, cel al chirurgiei urechii interne. Au apărut astfel premisele înfiinţării şi dezvoltării unei noi discipline, audiologia şi a apariţiei unor noi posibilităţi de explorare prin implant cohlear a sistemului nervos de care beneficiază genetica, neurofiziologia, neurolingvistica.
Prin faptul că în România prima operaţie de implant cohlear s-a efectuat la Iaşi, s-au pus bazele unui puternic centru în care am dezvoltat o infrastructură cu dotări de înaltă performanţă ce permit acordarea unei asistenţe la nivel european.
Prin această premieră chirurgicală şcoala ieşeană de ORL se situează în avangarda şcolii naţionale a acestui domeniu, menţinând un standard pe care l-am moştenit de la înaintaşii noştri.

BIBLIOGRAFIE
1.    Laszig R, Aschendorff A, Beck R, Schild C, Kröger S, Wesarg T, Arndt S. Long-term functional outcomes of cochlear implants in children. HNO. 2009; 57(7): 657-662.
2.    Thomsen JC, Samar CF, Jensen JH. Cochlear implantation in Denmark 1982-2005. Ugeskr Laeger. 2006; 168(33): 2643.
3.    Aschendorff A, Jaekel K, Schipper J, Maier W, Laszig R, Klenzner T. The freiburg incision for cochlear implantation -- initial results. Laryngorhinootologie. 2005; 84(6): 408-411.
4.    Mârţu D, Rădulescu L, Cozma S, Curcă AI. Seven years of cochlear implant at the ENT Clinic of "Recuperare" Hospital Iaşi. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2008; 112(1): 130-135.
5.    Percy-Smith L, Cayé-Thomasen P, Breinegaard N, Jensen JH. Parental mode of communication is essential for speech and language outcomes in cochlear implanted children. Acta Otolaryngol. 2010; 130(6): 708-715.
6.    Strelnikov K, Rouger J, Demonet JF, Lagleyre S, Fraysse B, Deguine O, Barone P. Does brain activity at rest reflect adaptive strategies? Evidence from speech processing after cochlear implantation. Cereb Cortex. 2010; 20(5): 1217-1222.




: Creative Commons License
Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] by Editorial Board, Department of Surgery University of Medicine and Pharmacy Iasi, E. Tarcoveanu, R. Moldovanu is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License.
Based on a work at www.jurnaluldechirurgie.ro.