Jurnalul de Chirurgie
 Jurnalul de chirurgie
Aparitie trimestriala in a doua luna a trimestrului
Published quarterly in the second month of the quarter
ISSN: 1584 - 9341 Vol.10 Nr.3 - Iulie-Septembrie 2014 | sâmbătă, 23 martie 2019
ISSN: 1584 - 9341 Vol.10 No.3 - July-September 2014
English
British Flag| Romana Romanian Flag
 
Creditare EMC
Colegiul Medicilor
Va invitam sa va inregistrati/abonati la Jurnalul de chirurgie pentru a beneficia de creditare EMC
User

Parola

Tine minte
Ti-ai uitat parola?
Syndicate

Advertisement

Elmed

Estima

Liamed

Listare E-mail

A FI CHIRURG ÎN ZILELE NOASTRE
E. Târcoveanu
Clinica I Chirurgie, Spitalul "Sf. Spiridon" Iasi
Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr.T. Popa" Iasi

Chirurgia timpului nostru a cunoscut o evolutie impresionanta datorita progreselor înregistrate în cercetarea fundamentala, în anestezie, în mijloacele de explorare, în imunologie, genetica, farmacologie etc. Aceasta a dus, însa, si la "banalizarea" interventiilor chirurgicale majore.
Structura patologiei chirurgicale s-a schimbat prin cresterea sperantei de viata, îmbunatatirea adresabilitatii populatiei la medic, prin schimbarile survenite în obiceiuri alimentare si de viata, datorita industrializarii, poluarii, stressului. Chirurgul se confrunta cu probleme legate de gerontochirurgie, cresterea frecventei bolilor cardiovasculare, metabolice si degenerative, a neoplaziilor si a politraumatismelor.

Este posibil ca într-un viitor apropiat o serie de boli chirurgicale sa devina de resort medical: ulcerul peptic, diatezele litiazice si, de ce nu, si cancerul. Chirurgia si chirurgul au fost obligati sa se adapteze, calitatile care se cer unui chirurg în acest început de mileniu 3 fiind diferite fata de cele care erau socotite necesare de mai multe secole încoace.

Educatia preuniversitara si universitara, primordiala dintotdeauna, dezvolta o cultura fundamentala care permite chirurgului sa evolueze. Vocatia, despre care nimeni nu mai vorbeste, este esentiala. Pentru a deveni un bun chirurg, ca si pentru a deveni un bun aviator, trebuie sa-ti placa ceea ce faci. Aceasta profesie necesita un veritabil act de credinta. Vocatia, ca si în trecut, trebuie îndrumata de maestri.

Desi astazi nu mai exista obligativitatea stagiului de anatomie, cunostintele de anatomie sunt indispensabile oricarei cariere chirurgicale. Formarea clinica trebuie sa preceada formarea tehnica si deprinderea manualitatii. Aceasta ucenicie s-a modificat deoarece specializarea chirurgicala a devenit o necesitate. Acest lucru este benefic tinând cont de complexitatea anumitor domenii chirurgicale. Totusi, formarea unui chirurg trebuie sa pastreze o baza generala de cultura chirurgicala.

Odata cu cresterea nivelului cunostintelor într-un anumit domeniu din sfera chirurgiei generale s-au desprins specialitati ce constituie discipline aparte. Chiar în cadrul acestor specialitati exista o tendinta de ultraspecializare pentru un domeniu extrem de limitat, permitând astazi performarante deosebite. Dar perfectiunea obtinuta într-un domeniu extrem de limitat poate duce la ruperea ultraspecialistului de aprecierea totalului general al organismului asupra caruia actioneaza, de unde necesitatea ca ultraspecialistul sa cunoasca si alte domenii ale chirurgiei generale. În conditiile acestor tendinte de specializare poate sa apara o relativa contradictie între ultraspecializare si principiile fundamentale ale chirurgiei functionale, ce poate fi depasita prin colaborarea interdisciplinara, performantele deosebite realizate fiind rezultatul unei munci de echipa. Astfel, în privinta grefelor de organe, chirurgul trebuie sa cunoasca atât specialitatea lui limitata (urologica, hepatica, cardiovasculara), cât si sa fie perfect informat în diverse domenii - imunologie, cardiologie, biochimie, farmacologie, putând solicita colaborarea specialistului în deplina cunostinta de cauza. Într-adevar, "cel care nu cunoaste decât o singura ramura a acestui arbore care este chirurgia, este ca o pasare cu o singura aripa".

Un alt caracter important al momentului actual este reprezentat de patrunderea tot mai mare a stiintelor fundamentale, chiar nemedicale, în aria de aplicatie chirurgicala: imunologie, genetica, histochimie, electronica, cibernetica; chirurgul nu poate fi în acelasi timp un perfect cibernetician, dar trebuie sa stie cum sa faca apel la specialistii corespunzatori. Progresele din celelalte stiinte au fost adoptate de catre chirurgi; unele dintre ele au devenit indispensabile, ca de exemplu, statisticile. Claude Bernard spunea, totusi, ca niciodata statistica nu este suficienta pentru a reda adevarul stiintific. Ea permite o evaluare de o maniera specifica a activitatii noastre, cu conditia ca în calitate de chirurgi sa avem o cunoastere suficienta a acestei stiinte pentru a nu încredinta analiza rezultatelor noastre unor statisticieni pretentiosi si pentru a nu aplica orbeste concluziile.

Progresul continuu al tehnicilor medicale a redus rolul atotputernic al chirurgului si l-au obligat sa colaboreze mai mult cu alti colegi. Progresele medicinii si anumitor specialitati au însemnat sfârsitul exclusivitatii chirurgicale. Actul chirurgical este concurat de catre alte tratamente. Exemplul cancerului este unul din cele mai pregnante: chiar daca chirurgia ramâne de multe ori solutia indispensabila, radioterapia, chimioterapia sau chiar genetica au deschis alte perspective pentru tratamentul cancerului. Daca operatia nu mai este inevitabila, ea ramâne deseori necesara, uneori asociata cu alte tratamente. Dezvoltarea tehnicilor de imagistica medicala a facut inutile unele operatii. De asemenea, alte specialitati au preluat tratamentul afectiunilor care, altadata, puteau fi tratate doar de chirurg.

Explozia survenita în perfectionarea mijloacelor tehnice si a explorarilor functionale are un impact serios asupra pregatirii chirurgului. Metode din ce în ce mai complexe de investigatie a echilibrului biologic al organismului se gasesc deja în practica zilnica: endoscopia robotica, diagnosticul radioimunochimic, folosirea izotopilor, ecografia endoluminala si laparoscopica, IRM, PET. Odata cu noile progrese din electronica, vor apare noi generatii de aparate cu fiabilitate crescuta, chirurgul devenind din ce în ce mai dependent de tehnica. În fata acestei situatii el are la dispozitie posibilitati tehnice pe care le poate folosi diferentiat, cu un anumit discernamânt, care sa-i permita cunoasterea terenului biologic pe care se va desfasura agresiunea chirurgicala. Deci, el va stabili arborele decizional logic al investigatiilor. Daca analiza poate fi perfectionata si ultraperfectionata, în ceea ce priveste sinteza, unificarea si interpretarea datelor în vederea obtinerii informatiilor complexe, individuale, aceasta ramâne de resortul medicului.

În imensa sala a aparatelor si computerelor, chirurgul nu trebuie sa ramâna robul diagnosticului, ci stapânul sau. Indiferent de complexitatea multitudinii de explorari paraclinice, examenul clinic ramâne suveran. Datele obtinute prin observatia omului de catre om sunt adevaruri definitorii care nu îmbatrânesc niciodata. A sti sa interpretezi cifrele reci ale buletinului de analiza în raport cu datele examenului clinic, a considera bolnavul un om si nu un numar, a rezista tentatiei de a cadea în fetisismul analizelor reprezinta stiinta chirurgului; el va ramâne cel mai uman dintre medici.
Asistam, în acelasi timp, la o aglomerare din ce in ce mai mare de aparatura si mijloace terapeutice sofisticate, pe care diverse firme le perfectioneaza continuu.

Suturile mecanice, chirurgia cu laser, endoprotezele, angioplastiile au intrat în activitatea curenta, permitând realizarea unor performante tehnice în cazuri altadata sortite esecului sau abstentiei chirurgicale. Achizitiile în aparatura si instrumentar obliga chirurgul la stapânirea la perfectie a tehnicilor noi, dar si a celor clasice. Chirurgul nu va fi niciodata un simpu tehnician care mânuieste un aparat, ci un medic înzestrat cu gândire strategica, care aplica o varianta de tehnica sau alta.

Ne aflam, asadar, într-un moment de rascruce, în care diversificarea, ultraspecializarea, explozia informationala de aparatura si noi mijloace tehnice aglomereaza în fiecare zi bagajul nostru de cunostinte, fapt ce risca sa rupa echilibru stabilit între chirurg si posibilitatile reale ce-i stau la dispozitie, situatie la care el trebuie sa se adapteze.

Chirurgul se diferentiaza de alti terapeuti prin posibilitatile deosebite pe care le are în a interfera echilibrul biologic al omului bolnav printr-o agresiune dirijata, interventia chirurgicala. Investit cu putere decizionala, chirurgul este nivelul suprem unde se centralizeaza toate datele obtinute de mijloacele de explorare de care dispune. Responsabilitatea sa profesionala si umana este greu angajata în acest moment, iar repetarea zi de zi a momentului critic al deciziei produce, în timp, mutatii în structura sa caracteriala, ceea ce-l diferentiaza de alti medici.

Urmarirea clinica, de moment, a bolnavului, cautarea individualitatii sale, dar si a individualitatii bolii, trebuie sa atârne cel putin tot atât de greu în stabilirea indicatiei, ca si în totalitatea explorarilor paraclinice. Disciplina si modul de viata chirurgical nu se pot însusi decât prin contactul nemijlocit, de fiecare zi, cu bolnavul, sub îndrumarea continua si de durata a unui maestru, prin perfectionare permanenta. Umanismul profesiunii noastre rezulta din interrelatii cu implicatii profesionale si afective cu omul bolnav, în momentele dificile ce preced o interventie chirurgicala. Constiinta faptului ca nu operam un organ, ci un om actionând dirijat asupra unui complex biologic si psihologic defineste în principal etica chirurgului.

Atitudinea de primire a riscului, de a nu da înapoi în fata posibilitatii de salvare a vietii unui om, de a risca totul, chiar si propria reputatie, este o sarcina severa si plina de responsabilitati. Hotarârea nu poate fi luata decât sub imperiul comandamentului terapeutic; momentul definitoriu al deciziei, dincolo de care nu mai exista posibilitate de întoarcere, trebuie sa fie rezultatul îmbinarii armonioase dintre curajul lucid si echilibrul în gândire. Realizarea acestor performante este rezultatul a ani si ani de munca, observatii si zbucium. Toate, inclusiv temperamentul chirurgului, trebuiesc subordonate vechiului dicton "primum non nocere". Este, poate, o forma a celui mai pur curaj, curajul chirurgului de a se abtine de la realizarea unui gest tehnic posibil si care ar aduce satisfactii împlinirii de moment, atunci când comandamentul terapeutic se opune.

Concurenta cu alte discipline a avut în mod natural ca si consecinta erodarea prestigiului chirurgului. Chirurgul nu mai este Dumnezeu în cadrul clinicii si spitalului sau. Învatarea muncii în echipa a marcat evolutia chirurgiei. Chirurgul nu mai poate face totul singur si, de cele mai multe ori, trebuie sa opereze împreuna cu altii. În blocul operator, el trebuie sa colaboreze, ba chiar sa negocieze cu anestezistii; colaborarea a devenit indispensabila, ea semnifica munca împreuna, nu doar în comun.

În afara de modificarile interne proprii exercitarii meseriei, chirurgia a suferit, ca si alte profesiuni, schimbari juridice, socio-economice si mediatice. Profesiunea noastra se exercita sub controlul constrângerii juridice; în timp ce decesul sau absenta vindecarii totale erau considerate altadata ca evolutii normale ale interventiei chirurgicale, ele nu mai sunt percepute acum decât ca indici ai incompetentei chirurgului, nu doar inabil, ci si culpabil. Aceasta stare de fapt a societatii nu a scutit activitatea chirurgicala si responsabilitatea juridica; trebuie de acum înainte sa fie integrata ca una dintre constrângerile meseriei. Se poate chiar considera ca o învatare a acestor reguli juridice este necesara culturii chirurgicale.

Economia este o alta constrângere, datorita costului tratamentului, scaderii personalului si reducerii bugetelor. În prezenta amenintarilor care apasa asupra sistemului nostru de protectie sociala, calculul economic a intrat în spitale si clinci. Bilantul între costul unei interventii si avantajele sale terapeutice nu este niciodata neglijat în formularea unei indicatii operatorii sau chiar în derularea actului operator. Chirurgul nu-si mai poate practica arta fara a-i masura costul într-un fel sau altul. Costul ridicat al asistentei chirurgicale face din chirurg un militant în politica de sanatate a statului, de care depinde dezvoltarea acestei ramuri importante a medicinii si, implicit, sanatatea oamenilor.

Mediatizarea este o alta schimbare. Jurnalistii sunt avizi dupa operatii nereusite, decese suspecte, complicatii neprevazute, infectii nosocomiale. Trebuie sa recunoastem, totusi, si ca unii chirurgi fac publica reusita unei noi grefe de organ sau aparitia de noi tratamente promitatoare si, în compensatie, jurnalistii îi popularizeaza.

Sub supravegherea tribunalelor si a presei, sub presiunea bugetului, chirurgul nu mai este pe deplin maestrul inatacabil al artei sale, asa cum era pâna de curând. Aceste schimbari implica, pentru a le face fata, calitati noi care trebuie dezvoltate.

Arta chirurgului se inspira din arta filosofului. Ca si pentru filosofie, aptitudinea pentru logica si dialog este decisiva în activitatea chirurgicala. Diagnosticul corect, indicatia operatorie corecta, decizia corecta în timpul interventiei nu sunt decât un simplu exercitiu de logica. Plecând de la observatiile clinice si de la cunoasterea stiintifica, a deduce natura raului si a determina actul chirurgical care trebuie efectuat este un exercitiu de logica pura. Sigur, când logica este deficitara, alte calitati, cum ar fi rememorarea reusitelor sau a esecurilor, conteaza si fac diferenta între chirurgii debutanti si cei experimentati.

Aptitudinii pentru rationamentul logic chirurgul trebuie sa-i adauge simtul dialogului. În ciuda abilitatilor tehnice, relatia între chirurg si pacient ramâne primordiala: a asculta, a explica, a linisti, aceste calitati ale dialogului sunt indispensabile pentru ca un chirurg atinge viata în dimensiunea sa cea mai concreta. Cu toate aceste motive, pentru a fi un bun chirurg inteligenta conteaza mai mult decât mâinile si calitatile umane mai mult decât îndemânarea. Actul chirurgical în sine, adica interventia operatorie, se reduce din ce în ce mai mult. Chirurgul însusi a inventat chirurgia minim invaziva care scurteaza durata interventiei chirurgicale. Inciziile mici sunt suficiente pentru a scoate o vezicula biliara sau o splina, pentru a repara o hernie hiatala, pentru a rezeca un colon sau pentru a sutura coronarele. Chirurgul intervine acum chiar si de la distanta, fara a atinge corpul, prin intermediul unui robot .

Cresterea numarului de interlocutori face indispensabila investitia chirurgului în relatiile umane. A explica mai mult pacientilor ceea ce vor sa stie, a discuta solutiile terapeutice cu ceilalti colegi, dar si a negocia resursele cu directia spitalului sau chiar cu serviciile de asigurari sociale, a colabora cu presa si, uneori, a te justifica în fata judecatorului, toate acestea necesita calitati umane, un simt al dialogului si o anumita arta a negocierii. Aceste calitati trebuie sa fie dezvoltate si inoculate rezidentilor nostri. Ele trebuie sa mentina aura meseriei noastre: mâinile sunt sacre, chirurgia este sfânta, oamenii se roaga sa se întâmple miracole si spera ca Dumnezeu le va trimite chirurgii pentru a le realiza.



: Creative Commons License
Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] by Editorial Board, Department of Surgery University of Medicine and Pharmacy Iasi, E. Tarcoveanu, R. Moldovanu is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License.
Based on a work at www.jurnaluldechirurgie.ro.