Jurnalul de Chirurgie
 Jurnalul de chirurgie
Aparitie trimestriala in a doua luna a trimestrului
Published quarterly in the second month of the quarter
ISSN: 1584 - 9341 Vol.10 Nr.3 - Iulie-Septembrie 2014 | sÔmbŃtŃ, 25 mai 2019
ISSN: 1584 - 9341 Vol.10 No.3 - July-September 2014
English
British Flag| Romana Romanian Flag
 
Creditare EMC
Colegiul Medicilor
Va invitam sa va inregistrati/abonati la Jurnalul de chirurgie pentru a beneficia de creditare EMC
User

Parola

Tine minte
Ti-ai uitat parola?
Syndicate

Advertisement

Elmed

Estima

Liamed

Listare E-mail

THERAPY WITH BIOLOGICAL AGENTS IN INFLAMMATORY BOWEL DISEASE - PATIENT PROFILE
Cristina Cijevschi, C─ât─âlina Mihai
University of Medicine and Pharmacy “Gr. T. Popa” Ia┼či
Jurnalul de chirurgie 2011; 7 (4): 491-493
Full text:
Format PDF (Român─â/Romanian)



Bolile inflamatorii intestinale (BII) constituie o patologie mereu în actualitate, atât prin cre┼čterea constant─â a inciden┼úei bolii Crohn (BC), cât ┼či prin progresele diagnostice ┼či terapeutice [1]. Acestea din urm─â au dus la necesitatea abord─ârii multidisciplinare a cazurilor de BII, în care doar o echip─â format din gastroenterolog, chirurg, radiolog, anatomopatolog, infec┼úionist, pneumoftiziolog poate  realiza cu succes managementul pacien┼úilor.

Agen┼úii biologici au revolu┼úionat practic abordarea terapeutic─â a pacien┼úilor cu BII. Dac─â în urm─â cu câ┼úiva ani ne propuneam pentru pacientul cu BC sau rectocolit─â ulcero-hemoragic─â (RCUH) inducerea ┼či men┼úinerea remisiunii clinice, literatura ultimilor ani vorbe┼čte despre a┼ča numita “deep remission” care presupune, pe lâng─â remisiunea clinic─â ┼či biologic─â ┼či “vindecarea mucoasei” [2]. Acest ultim deziderat se poate ob┼úine cu ajutorul agen┼úilor biologici care, privi┼úi în aceast─â perspectiv─â, au capacitatea de a modifica evolu┼úia ┼či istoria natural─â a BII.

Piramida terapeutic─â clasic─â în BII porne┼čte de la deriva┼úi de 5 – aminosalicilic (în RCUH), budesonid ┼či antibiotice (în BC) în formele u┼čoare ┼či moderate de boal─â,  trece apoi la corticosteroizi parenteral ┼či imunomodulatoare (azatioprin─â, metotrexat), în “vârful” piramidei situându-se agen┼úii biologici ┼či terapia chirurgical─â. Întrebarea fireasc─â, în lumina celor enun┼úate anterior, este dac─â a sosit momentul “invers─ârii” piramidei terapeutice, conform strategiei “top down” , prin introducerea precoce a terapiei cu agen┼úi biologici.

Pe de o parte agen┼úii anti-TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab) ac┼úioneaz─â ┼úintit pe mediatorii inflama┼úiei intestinale ┼či ┼či-au dovedit eficien┼úa în inducerea ┼či men┼úinerea remisiunii, în închiderea fistulelor, în manifest─ârile extraintestinale (artrite, pyoderma gangrenosum, eritem nodos), în reducerea necesarului de corticosteroizi, a interven┼úiilor chirurgicale ┼či spitaliz─ârilor [3]. Mai mult decât atât ei pot asigura vindecarea mucoasei ┼či pot modifica evolu┼úia bolii pe termen lung. Pe de alt─â parte terapia biologic─â aduce cu sine costuri însemnate ┼či, nu în ultimul rând, efecte secundare numeroase, dintre care infec┼úiile severe ┼či limfomul hepato-splenic cu celule T pot pune în primejdie via┼úa pacientului [4].

Ghidurile ┼či protocoalele de terapie în BII (atât cele interna┼úionale cât ┼či protocolul românesc) stipuleaz─â c─â terapia biologic─â este clar indicat─â la pacien┼úii cu BC cortico-refractar─â sau cortico-dependent─â, la cei refractari sau în caz de e┼čec al terapiei imunmodulatoare, la cei cu fistule complexe, precum ┼či în RCUH refractar─â – forme moderat-severe. Agen┼úii biologici sunt contraindica┼úi în caz de infec┼úii (infec┼úii acute, abcese sau infec┼úii latente netratate cum ar fi tuberculoza sau hepatita viral─â B), stenoze fibroase, istoric de neoplazie sau boli limfoproliferative, insuficien┼ú─â cardiac─â sever─â, boli demielinizante [5-7].

Exist─â îns─â o categorie special─â de pacien┼úi pe care ghidurile interna┼úionale îi identific─â ca având un prognostic nefavorabil la care introducerea precoce a terapiei biologic ar putea influen┼úa evolu┼úia ┼či prognosticul bolii. Cercet─ârile ultimilor ani se focalizeaz─â pe identificarea parametrilor clinici, endoscopici, ai markerilor inflamatori, serologici ┼či genetici care ar putea individualiza ace┼čti pacien┼úi.

Din punct de vedere clinic exist─â numeroase studii care încearc─â s─â defineasc─â “BC disabilitant─â” sau “BC sever─â”. Concluziile acestor studii arat─â c─â fumatul, vârsta tân─âr─â la debut, boala extensiv─â, localiz─ârile “cu risc” (gastroduodenal─â, rectal─â), interesarea ano-perianal─â, fistulele ┼či stenozele, nevoia ini┼úial─â de corticoterapie ┼či manifest─ârile extraintestinale (artrita, uveita, pyoderma gangrenosum) sunt principalii factori de risc ai unui prognostic nefavorabil [8,9].

Exist─â o strâns─â leg─âtur─â între activitatea endoscopic─â a bolii ┼či prognostic. În BC prezen┼úa ulcera┼úiilor severe ┼či extinse se asociaz─â cu un risc de colectomie de peste 50% dup─â 8 ani de evolu┼úie [10]. Terapia biologic─â ┼či-a dovedit eficien┼úa la pacien┼úii cu leziuni endoscopice severe (studiul SONIC a ar─âtat remisiune la s─âpt─âmâna 26 de tratament cu infliximab la 50,5% din pacien┼úii cu leziuni endoscopice ini┼úiale comparativ cu numai 33,3% la cei f─âr─â leziuni endoscopice) [11].

Markerii inflamatori nespecifici (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv─â) nu ┼či-au dovedit eficien┼úa în aprecierea evolu┼úiei bolii. În schimb, calprotectina fecal─â ┼či lactoferina, în ciuda unei specificit─â┼úi reduse, pot evalua activitatea inflamatorie în BII ┼či pot fi utilizate în monitorizarea terapiei ┼či ca marker surogat ai vindec─ârii mucoasei [12]. În prezent se desf─â┼čoar─â studii (CALM, ADACAL) care s─â stabileasc─â rolul calprotectinei în prognosticul BII.
Markerii serologici ┼či genetici se asociaz─â în primul rând cu modul de evolu┼úie al BII: titrul crescut de anticorpi pANCA semnific─â un risc crescut de pouchit─â dup─â colectomie în RCUH, ASCA pozitivi (Ig G ┼či Ig A) se asociaz─â cu evolu┼úie sever─â ┼či necesar de chirurgie, Nod 2 cre┼čte riscul de boal─â fibrostenozant─â, IBD5, OCTN1 ┼či 2 semnific─â asociere cu boala perianal─â, prezen┼úa  Nod2/CARD 15 se coreleaz─â cu nevoia precoce de chirurgie ┼či riscul crescut de recuren┼ú─â postchirurgical─â [13,14].

Trebuie s─â subliniem faptul c─â în prezent nici unul din markerii clinici, endoscopici, inflamatori, serologici sau genetici enun┼úa┼úi nu are putere discriminativ─â ┼či nu poate individualiza singur pacien┼úii care necesit─â ini┼úierea precoce a terapiei biologice. Indica┼úiile ┼či contraindica┼úiile “clasice” ale agen┼úilor - anti TNF sunt clar stipulate în ghiduri ┼či protocoale. Decizia de “inversare” sau “accelerare” a piramidei terapeutice în cazul pacien┼úilor cu prognostic nefavorabil trebuie luat─â de persoane experimentate în terapia BII, care s─â pun─â în balan┼ú─â beneficiile vs riscuri pentru fiecare pacient în parte. Se sper─â ca cercet─ârile viitoare s─â identifice acei markeri biologici sau genetici care ne vor ajuta s─â contur─âm profilul pacientului ce necesit─â terapie biologic─â în BII. 

BIBLIOGRAFIE
1.    Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P, Cortot A. Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2011; 140(6): 1785–1794.
2.    Rubin DT. Combining approaches in the management of inflammatory bowel disease. AGA Postgraduate Course 2011; 1-13.
3.    Rutgeerts P, Feagan BG, Lichtenstein GR, Mayer LF, Schreiber S, Colombel JF, Rachmilewitz D, Wolf DC, Olson A, Bao W, Hanauer SB. Comparison of scheduled and episodic treatment strategies of infliximab in Crohn’s disease. Gastroenterology 2004; 126(2): 402–413.
4.    Peyrin-Biroulet L, Deltenre P, de Suray N, Branche J, Sandborn WJ, Colombel JF. Efficacy and safety of tumor necrosis factor antagonists in Crohn's disease: metaanalysis of placebo-controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(6): 644-653.
5.    Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF, Danese S, D'Hoore A, Gassull M, Gomoll├│n F, Hommes DW, Michetti P, O'Morain C, Oresland T, Windsor A, Stange EF, Travis SP; European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). The second European evidence – based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management. J Crohn Colitis 2010; 4(1):28-62.
6.    Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ; Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology. Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol 2009; 104(2): 465-483.
7.    D'Haens GR, Panaccione R, Higgins PD, Vermeire S, Gassull M, Chowers Y, Hanauer SB, Herfarth H, Hommes DW, Kamm M, Löfberg R, Quary A, Sands B, Sood A, Watermeyer G, Lashner B, Lémann M, Plevy S, Reinisch W, Schreiber S, Siegel C, Targan S, Watanabe M, Feagan B, Sandborn WJ, Colombel JF, Travis S. The London position Statement of the World Congress of Gastroenterology on biological therapy for IBD with the European Crohn’s and Colitis organization: when to start, when to stop, which drug to choose and how to predict response? Am J Gastroenterol 2011; 106(2): 199-212.
8.    Beaugerie L, Seksik P, Nion-Larmurier I, Gendre JP, Cosnes J. Predictors of Crohn’s disease. Gastroenterology 2006; 130(3): 650-656.
9.    Loly C, Belaiche J. Predictors of severe Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol 2008; 43(8): 948-954.
10.    Allez M, Lemann M, Bonnet J et al. Long term outcome of patients with active Crohn’s diseaseexhibiting extensive and deep ulcerations at colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002; 97(4): 947-953.
11.    Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med 2010; 362(15): 1383–1395.
12.    Lewis JD. The utility of biomarkers in the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2011; 140(6): 1817-1826.
13.    Spivak J, Landers CJ, Vasiliauskas EA, Abreu MT, Dubinsky MC, Papadakis KA, Ippoliti A, Targan SR, Fleshner PR. Antibodies  to I2 predict clinical response to fecal diversion in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2006; 12(12): 1122-1130.
14.    Vermeire S. Severe Crohn's disease. 8th IBD Intensive Advanced Course 2010; 81-85.



: Creative Commons License
Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] by Editorial Board, Department of Surgery University of Medicine and Pharmacy Iasi, E. Tarcoveanu, R. Moldovanu is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License.
Based on a work at www.jurnaluldechirurgie.ro.