Jurnalul de Chirurgie
 Jurnalul de chirurgie
Aparitie trimestriala in a doua luna a trimestrului
Published quarterly in the second month of the quarter
ISSN: 1584 - 9341 Vol.10 Nr.3 - Iulie-Septembrie 2014 | luni, 18 ianuarie 2021
ISSN: 1584 - 9341 Vol.10 No.3 - July-September 2014
English
British Flag| Romana Romanian Flag
 
Creditare EMC
Colegiul Medicilor
Va invitam sa va inregistrati/abonati la Jurnalul de chirurgie pentru a beneficia de creditare EMC
User

Parola

Tine minte
Ti-ai uitat parola?
Syndicate

Advertisement

Elmed

Estima

Liamed

Listare E-mail

THERAPY WITH BIOLOGICAL AGENTS IN INFLAMMATORY BOWEL DISEASE - PATIENT PROFILE
Cristina Cijevschi, Cătălina Mihai
University of Medicine and Pharmacy “Gr. T. Popa” Iaşi
Jurnalul de chirurgie 2011; 7 (4): 491-493
Full text:
Format PDF (Română/Romanian)



Bolile inflamatorii intestinale (BII) constituie o patologie mereu în actualitate, atât prin creşterea constantă a incidenţei bolii Crohn (BC), cât şi prin progresele diagnostice şi terapeutice [1]. Acestea din urmă au dus la necesitatea abordării multidisciplinare a cazurilor de BII, în care doar o echipă format din gastroenterolog, chirurg, radiolog, anatomopatolog, infecţionist, pneumoftiziolog poate  realiza cu succes managementul pacienţilor.

Agenţii biologici au revoluţionat practic abordarea terapeutică a pacienţilor cu BII. Dacă în urmă cu câţiva ani ne propuneam pentru pacientul cu BC sau rectocolită ulcero-hemoragică (RCUH) inducerea şi menţinerea remisiunii clinice, literatura ultimilor ani vorbeşte despre aşa numita “deep remission” care presupune, pe lângă remisiunea clinică şi biologică şi “vindecarea mucoasei” [2]. Acest ultim deziderat se poate obţine cu ajutorul agenţilor biologici care, priviţi în această perspectivă, au capacitatea de a modifica evoluţia şi istoria naturală a BII.

Piramida terapeutică clasică în BII porneşte de la derivaţi de 5 – aminosalicilic (în RCUH), budesonid şi antibiotice (în BC) în formele uşoare şi moderate de boală,  trece apoi la corticosteroizi parenteral şi imunomodulatoare (azatioprină, metotrexat), în “vârful” piramidei situându-se agenţii biologici şi terapia chirurgicală. Întrebarea firească, în lumina celor enunţate anterior, este dacă a sosit momentul “inversării” piramidei terapeutice, conform strategiei “top down” , prin introducerea precoce a terapiei cu agenţi biologici.

Pe de o parte agenţii anti-TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab) acţionează ţintit pe mediatorii inflamaţiei intestinale şi şi-au dovedit eficienţa în inducerea şi menţinerea remisiunii, în închiderea fistulelor, în manifestările extraintestinale (artrite, pyoderma gangrenosum, eritem nodos), în reducerea necesarului de corticosteroizi, a intervenţiilor chirurgicale şi spitalizărilor [3]. Mai mult decât atât ei pot asigura vindecarea mucoasei şi pot modifica evoluţia bolii pe termen lung. Pe de altă parte terapia biologică aduce cu sine costuri însemnate şi, nu în ultimul rând, efecte secundare numeroase, dintre care infecţiile severe şi limfomul hepato-splenic cu celule T pot pune în primejdie viaţa pacientului [4].

Ghidurile şi protocoalele de terapie în BII (atât cele internaţionale cât şi protocolul românesc) stipulează că terapia biologică este clar indicată la pacienţii cu BC cortico-refractară sau cortico-dependentă, la cei refractari sau în caz de eşec al terapiei imunmodulatoare, la cei cu fistule complexe, precum şi în RCUH refractară – forme moderat-severe. Agenţii biologici sunt contraindicaţi în caz de infecţii (infecţii acute, abcese sau infecţii latente netratate cum ar fi tuberculoza sau hepatita virală B), stenoze fibroase, istoric de neoplazie sau boli limfoproliferative, insuficienţă cardiacă severă, boli demielinizante [5-7].

Există însă o categorie specială de pacienţi pe care ghidurile internaţionale îi identifică ca având un prognostic nefavorabil la care introducerea precoce a terapiei biologic ar putea influenţa evoluţia şi prognosticul bolii. Cercetările ultimilor ani se focalizează pe identificarea parametrilor clinici, endoscopici, ai markerilor inflamatori, serologici şi genetici care ar putea individualiza aceşti pacienţi.

Din punct de vedere clinic există numeroase studii care încearcă să definească “BC disabilitantă” sau “BC severă”. Concluziile acestor studii arată că fumatul, vârsta tânără la debut, boala extensivă, localizările “cu risc” (gastroduodenală, rectală), interesarea ano-perianală, fistulele şi stenozele, nevoia iniţială de corticoterapie şi manifestările extraintestinale (artrita, uveita, pyoderma gangrenosum) sunt principalii factori de risc ai unui prognostic nefavorabil [8,9].

Există o strânsă legătură între activitatea endoscopică a bolii şi prognostic. În BC prezenţa ulceraţiilor severe şi extinse se asociază cu un risc de colectomie de peste 50% după 8 ani de evoluţie [10]. Terapia biologică şi-a dovedit eficienţa la pacienţii cu leziuni endoscopice severe (studiul SONIC a arătat remisiune la săptămâna 26 de tratament cu infliximab la 50,5% din pacienţii cu leziuni endoscopice iniţiale comparativ cu numai 33,3% la cei fără leziuni endoscopice) [11].

Markerii inflamatori nespecifici (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă) nu şi-au dovedit eficienţa în aprecierea evoluţiei bolii. În schimb, calprotectina fecală şi lactoferina, în ciuda unei specificităţi reduse, pot evalua activitatea inflamatorie în BII şi pot fi utilizate în monitorizarea terapiei şi ca marker surogat ai vindecării mucoasei [12]. În prezent se desfăşoară studii (CALM, ADACAL) care să stabilească rolul calprotectinei în prognosticul BII.
Markerii serologici şi genetici se asociază în primul rând cu modul de evoluţie al BII: titrul crescut de anticorpi pANCA semnifică un risc crescut de pouchită după colectomie în RCUH, ASCA pozitivi (Ig G şi Ig A) se asociază cu evoluţie severă şi necesar de chirurgie, Nod 2 creşte riscul de boală fibrostenozantă, IBD5, OCTN1 şi 2 semnifică asociere cu boala perianală, prezenţa  Nod2/CARD 15 se corelează cu nevoia precoce de chirurgie şi riscul crescut de recurenţă postchirurgicală [13,14].

Trebuie să subliniem faptul că în prezent nici unul din markerii clinici, endoscopici, inflamatori, serologici sau genetici enunţaţi nu are putere discriminativă şi nu poate individualiza singur pacienţii care necesită iniţierea precoce a terapiei biologice. Indicaţiile şi contraindicaţiile “clasice” ale agenţilor - anti TNF sunt clar stipulate în ghiduri şi protocoale. Decizia de “inversare” sau “accelerare” a piramidei terapeutice în cazul pacienţilor cu prognostic nefavorabil trebuie luată de persoane experimentate în terapia BII, care să pună în balanţă beneficiile vs riscuri pentru fiecare pacient în parte. Se speră ca cercetările viitoare să identifice acei markeri biologici sau genetici care ne vor ajuta să conturăm profilul pacientului ce necesită terapie biologică în BII. 

BIBLIOGRAFIE
1.    Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P, Cortot A. Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2011; 140(6): 1785–1794.
2.    Rubin DT. Combining approaches in the management of inflammatory bowel disease. AGA Postgraduate Course 2011; 1-13.
3.    Rutgeerts P, Feagan BG, Lichtenstein GR, Mayer LF, Schreiber S, Colombel JF, Rachmilewitz D, Wolf DC, Olson A, Bao W, Hanauer SB. Comparison of scheduled and episodic treatment strategies of infliximab in Crohn’s disease. Gastroenterology 2004; 126(2): 402–413.
4.    Peyrin-Biroulet L, Deltenre P, de Suray N, Branche J, Sandborn WJ, Colombel JF. Efficacy and safety of tumor necrosis factor antagonists in Crohn's disease: metaanalysis of placebo-controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(6): 644-653.
5.    Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF, Danese S, D'Hoore A, Gassull M, Gomollón F, Hommes DW, Michetti P, O'Morain C, Oresland T, Windsor A, Stange EF, Travis SP; European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). The second European evidence – based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management. J Crohn Colitis 2010; 4(1):28-62.
6.    Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ; Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology. Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol 2009; 104(2): 465-483.
7.    D'Haens GR, Panaccione R, Higgins PD, Vermeire S, Gassull M, Chowers Y, Hanauer SB, Herfarth H, Hommes DW, Kamm M, Löfberg R, Quary A, Sands B, Sood A, Watermeyer G, Lashner B, Lémann M, Plevy S, Reinisch W, Schreiber S, Siegel C, Targan S, Watanabe M, Feagan B, Sandborn WJ, Colombel JF, Travis S. The London position Statement of the World Congress of Gastroenterology on biological therapy for IBD with the European Crohn’s and Colitis organization: when to start, when to stop, which drug to choose and how to predict response? Am J Gastroenterol 2011; 106(2): 199-212.
8.    Beaugerie L, Seksik P, Nion-Larmurier I, Gendre JP, Cosnes J. Predictors of Crohn’s disease. Gastroenterology 2006; 130(3): 650-656.
9.    Loly C, Belaiche J. Predictors of severe Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol 2008; 43(8): 948-954.
10.    Allez M, Lemann M, Bonnet J et al. Long term outcome of patients with active Crohn’s diseaseexhibiting extensive and deep ulcerations at colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002; 97(4): 947-953.
11.    Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med 2010; 362(15): 1383–1395.
12.    Lewis JD. The utility of biomarkers in the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2011; 140(6): 1817-1826.
13.    Spivak J, Landers CJ, Vasiliauskas EA, Abreu MT, Dubinsky MC, Papadakis KA, Ippoliti A, Targan SR, Fleshner PR. Antibodies  to I2 predict clinical response to fecal diversion in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2006; 12(12): 1122-1130.
14.    Vermeire S. Severe Crohn's disease. 8th IBD Intensive Advanced Course 2010; 81-85.



: Creative Commons License
Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] by Editorial Board, Department of Surgery University of Medicine and Pharmacy Iasi, E. Tarcoveanu, R. Moldovanu is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License.
Based on a work at www.jurnaluldechirurgie.ro.