:

NUMARUL 2, VOL. 1, 2005

EDITORIAL

ROLUL ÎNGRIJIRILOR POSTOPERATORII ÎN CHIRURGIA DIGESTIVA
E. Târcoveanu
Clinica I Chirurgie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iasi
Universitatea de Medicina si Farmacie „Gr.T. Popa” Iasi
Jurnalul de chirurgie 2005; 1 (2):156-161
Abstract
Full text:  Format PDF (romana)

În ultimele decenii se constata o diminuare a agresivitatii actului operator în chirurgia digestiva si o tendinta de modificare a îngrijirilor postoperatorii clasice. Cu toate progresele înregistrate în domeniu, morbiditatea si mortalitatea postoperatorie se mentin ridicate în diverse boli, la anumiti pacienti.

Sepsisul este cea mai întâlnita complicatie medico-chirurgicala, estimându-se ca, anual, în SUA, 751.000 persoane sunt afectate de sepsis sever, din care 215.000 mor din aceasta cauza, iar în tarile Uniunii Europene, 1.000.000 persoane sufera de sepsis sever, din care 300.000 decedeaza [1,2].

Sepsisul este consecinta dereglarii sistemului imunitar, slabit atât de stilul de viata, cât si de boala, la o populatie îmbatrânita.
Complicatiile de natura infectioasa reprezinta o cauza majora a morbiditatii si mortalitatii în transplantul de organe (ficat, cord, plamân, intestin si maduva osoasa) [3,4].

Cele trei cauze ale morbiditatii chirurgicale (infectiile, trombozele si aderentele) au o frecventa înca ridicata si pun serioase probleme medicilor. În SUA, 2.000.000 bolnavi (6% din bolnavii internati) dezvolta infectii nosocomiale [1,2]. Aproximativ 1/3 din bolnavii care au suferit rezectii hepatice si pancreatice extinse, 1/5 din pacientii cu rezectii gastrice si colonice si 20-30% din bolnavii cu pancreatite severe dezvolta diferite infectii, disfunctii severe sau complicatii sistemice care evolueaza spre exitus în peste 30% din cazuri.

O serie de îngrijiri postoperatorii pot influenta aceste complicatii.

Folosirea inadecvata a antibioticelor are o influenta negativa asupra sistemului imun si scade rezistenta la boala. Folosirea abuziva a antibioticelor are efect supresiv asupra functiei macrofagelor. Este cunoscut ca la bolnavii peste 50 de ani administrarea de antibiotice creste susceptibilitatea la noi infectii. Numeroase studii clinice au demonstrat ca profilaxia cu o singura doza este la fel de eficienta ca profilaxia cu doze multiple si nu are efecte negative asupra sistemului imun asa cum are tratamentul prelungit cu antibiotice, care trebuie restrâns si indicat numai în situatii bine precizate [5].

1. Antibioprofilaxia în chirurgia digestiva
Obiectivul antibioprofilaxiei este stoparea proliferarii bacteriene la sfârsitul interventiei chirurgicale, cu scopul de a diminua riscul infectiilor postoperatorii. Chirurgia digestiva este o chirurgie curata (clasa 1 Altheimer), cu exceptia situatiilor în care este deschis tubul digestiv, când devine o chirurgie curata cu posibilitati de contaminare (clasa 2 Altheimer). Antibioprofilaxia se adreseaza germenilor care se întâlnesc în mod frecvent în plaga operatorie (E. coli, stafilococ, enterococ, anaerobi) si trebuie adaptata interventiei chirurgicale astfel încât sa realizeze concentratii tisulare eficace în regiunea unei infectii potentiale. Aceste concentratii trebuie sa se mentina pe tot parcursul interventiei, pâna la sfârsitul acesteia, deci trebuie alese antibiotice cu durata de înjumatatire lunga sau se reinjecteaza o noua doza. Ea începe cu o ora înaintea interventiei, prima doza fiind dublul dozei uzuale si se poate repeta în functie de durata interventiei. Protocolul de antibioprofilaxie se stabileste împreuna cu medicul anestezist-reanimator si microbiolog, în functie si de susele bacteriene izolate (specificul microbiologic al infectiilor postoperatorii din fiecare serviciu). La eficacitati egale se recomanda produsul mai ieftin [1,5].

2. Pregatirea câmpului operator
Este foarte importanta si cuprinde toaleta si depilarea preoperatorie, antisepsia din sala de operatie si folosirea câmpurilor operatorii.

Toaleta preoperatorie îndeparteaza flora microbiana de la nivelul pielii micsorând rata infectiilor cutanate postoperatorii. Pentru a scadea colonizarea bacteriana cutanata se recomanda efectuarea a doua dusuri cu clorhexidina, care sunt mai eficace decât dusul cu sapun simplu. În privinta îndepartarii parului de la nivelul câmpului operator se recomanda tunderea sau depilarea limitata doar la zona operatorie, efectuata imediat înaintea operatiei si se contraindica raderea parului cu 24 de ore preoperator. Prepararea cutanata a câmpului operator trebuie sa fie foarte larga si cuprinde mai multi timpi: spalare, clatire cu apa sterila, uscare, aplicarea unui antiseptic de tipul clorhexidinei si apoi a unei solutii alcoolice iodate de polividon. Pe zona operatorie se aseaza câmpuri sterile, de preferinta din hârtie, de unica folosinta. Zona viitoarei incizii se acopera cu un câmp de plastic autocolant. Exista si câmpuri autocolante iodate, care scad semnificativ colonizarea bacteriana cutanata.

Câmpurile umede nu constituie o bariera bacteriologica eficace [5].

3. Pregatirea tubului digestiv
Pentru a preveni complicatiile infectioase (dezunirea anastomotica, peritonite postoperatorii, supuratii parietale, evisceratii etc.) care pot surveni dupa chirurgia intestinului sau colo-rectala datorita contaminarii prin continut intestinal bogat în germeni aerobi si anaerobi, clasic se recomanda pregatirea mecanica a intestinului. Avantajele teoretice ale acestei pregatiri constau nu numai în reducerea contaminarii abdominale intraoperator sau cu ocazia unei fistule, ci si evitarea fragilizarii anastomozelor în timpul reluarii tranzitului, reluarea mai rapida a tranzitului si manipularea mai usoara a intestinului.

Pentru pregatirea intestinala se pot folosi laxative osmotice (polietilen-glicol), laxative stimulante (picofosfat de sodiu), purgative antracenice (senoside B, X-Prep), solutii diverse (manitol, Ringer lactat). Cele mai multe studii recomanda, prin prisma raportului cost-eficienta, folosirea unor purgative antracenice si clisma cu Betadina diluata 5%. O serie de studii recente au demonstrat ca pregatirea mecanica intestinala sistematica nu modifica rata complicatiilor infectioase sau a fistulelor în chirurgia colo-rectala. În chirurgia abdominala non colo-rectala, pregatirea mecanica a intestinului nu este necesara.

În privinta administrarii per os a antibioticelor preoperator pentru pregatirea intestinului, aceasta s-a dovedit a fi mai degraba periculoasa decât utila deoarece o flora intestinala intacta este necesara pentru secretiile intestinale si eliberarea nutrientilor importanti, la fel cum este necesara pentru prevenirea infectiilor, cicatrizarea suturilor si controlul aderentelor peritoneale [1]. Pregatirea clasica a intestinului ar avea efecte daunatoare asupra factorului ß1 de crestere transformat si a pro-colagenului de tip 1 care au rol important în vindecarea intestinala.

4. Transfuzia perioperatorie în chirurgia digestiva
Necesitatea unei transfuzii perioperatorii în chirurgia colo-rectala la bolnavii cu tumori maligne care prezinta preoperator anemie feripriva este destul de importanta (18-57% pentru cancerul de colon si 33-80% pentru cancerul de rect). Transfuzia de sânge nu influenteaza mortalitatea postoperatorie, dar creste riscul complicatiilor infectioase postoperatorii, fapt care justifica limitarea transfuziilor sangvine allogenice în chirurgia colo-rectala. Folosirea autotransfuziei si administrarea de eritropoietina ar diminua acest risc. Transfuzia perioperatorie este responsabila de tulburari de imunitate mediata celular, care pot influenta chiar evolutia bolii canceroase si care ar explica si unele complicatii infectioase postoperatorii.

Si în chirurgia majora a cancerului esofagian, a cancerului gastric, a carcinomului hepato-celular, a metastazelor hepatice, a adenocarcinomului pancreatic, transfuzia de sânge perioperatorie se asociaza cu un prognostic mai nefavorabil privind complicatiile postoperatorii si chiar rata recidivelor, fapt care limiteaza indicatiile doar la cazurile strict selectionate.

Transfuzia de sânge conservat a fost asociata ca factor de risc în disfunctia multipla de organ la bolnavii traumatizati. Distructia celulelor mai vechi din sânge, refacerea tesuturilor deteriorate de ischemie si intoxicatia cu alcool influenteaza sistemul reticulo-endotelial, ceea ce duce la scaderea raspunsului imun si cresterea sensibilitatii la infectie. De aceea, se recomanda, atunci când este posibil, transfuzarea de sânge proaspat [5].

5. Aspiratia digestiva prin sonda nazo-gastrica dupa chirurgia digestiva electiva
Secretia salivara si secretiile gastro-intestinale care pot ajunge, la un adult, la 10 l/zi, sunt bogate în factori imuni (imunoglobuline, lactoferina, lizozim, fibronectina, mucina etc.) si reprezinta o sursa importanta de factor epidermal de crestere. Secretia gastrica este importanta pentru întretinerea motilitatii gastro-intestinale, secretiei mucoase, vascularizatiei splanhnice si pentru eliminarea agentilor patogeni de la nivelul stomacului. Productia normala de suc gastric este esentiala în absorbtia diferitelor vitamine si antioxidanti, inclusiv a vitaminei C si a glutationului. În absenta unui pH scazut, stomacul devine un rezervor pentru germeni patogeni din intestin. Majoritatea medicamentelor folosite în anestezie au puternice efecte antisecretorii; utilizarea de rutina a blocantilor H2 si a inhibitorilor de pompa de protoni la bolnavii operati si internati în sectiile de terapie intensiva inhiba secretia salivara si gastro-intestinala. Decompresiunea nazo-gastrica folosita aproape sistematic în chirurgia digestiva pentru prevenirea starilor de voma, a distensiilor abdominale, pentru scaderea ileusului postoperator si a protejarii anastomozelor digestive reprezinta o alta obisnuinta discutabila care întârzie întoarcerea la functionarea adecvata a intestinului.

Din ce în ce mai multi autori recomanda a nu se utiliza sistematic aspiratia gastrica prin sonda nazo-gastrica dupa colecistectomie, hepatectomie, chirurgie gastrica electiva si chiar dupa chirurgia colo-rectala efectuata „la rece”. Din contra, o realimentare orala precoce (a doua zi postoperator) si progresiva, sub rezerva tolerantei imediate, este recomandata pentru reluarea mai rapida a tranzitului intestinal [1,5].

6. Nutritia perioperatorie este foarte importanta în chirurgia digestiva.
Denutritia si malnutritia sunt implicate în mecanismul de aparare împotriva infectiei, în cicatrizare si alterarea functiilor cardiace, respiratorii si endocrine. Denutritia este un factor independent de morbiditate si mortalitate si se întâlneste la 20-50% din bolnavii chirurgicali, în special cei cu tumori maligne. Identificarea starii nutritionale preoperator este obligatorie, ca si corectarea deficientelor. În perioada perioperatorie (2 saptamâni înainte si 2 saptamâni dupa operatie) nutritia artificiala standard este inutila la bolnavii care au o pierdere ponderala sub 10% si care îsi pot relua postoperator alimentatia naturala, care sa acopere 60% din necesitatile calorice. Nutritia preoperatorie este indicata la bolnavii sever denutriti (cu pierdere ponderala peste 20%) si care au nevoie de o interventie chirurgicala majora, care prin ea însasi constituie o indicatie de nutritie artificiala (de exemplu, gastrectomia totala). Nutritia postoperatorie este recomandata la toti bolnavii care au primit în preoperator alimentatie artificiala, la bolnavii cu denutritie severa, la bolnavii la care alimentatia naturala instituita postoperator nu poate acoperi 60% din necesarul energetic în saptamâna urmatoare operatiei si, bineînteles, la cei care prezinta o complicatie postoperatorie precoce, responsabila de hipermetabolism si de prelungirea postului postoperator. Chirurgia majora se însoteste de o depresie imunitara care predispune la complicatii infectioase si poate conduce, uneori, la deces. De aceea, la ora actuala se pune accentul pe utilizarea imunonutritiei enterale; aceasta contine arginina, glutamina, acizi grasi polinesaturati omega 3, nucleotide si substante antioxidante (vitamina E, vitamina C, betacaroten, zinc, seleniu).

Exista o serie de produsi care se pot administra pe cale orala sau parenterala, de tipul Impact. La bolnavii care nu au denutritie severa, imunonutritia preoperatorie de maxim 5 zile, care se poate realiza în ambulator, va reduce incidenta complicatiilor infectioase si, implicit, spitalizarea postoperatorie. Imunonutritia enterala preoperatorie este recomandata la bolnavii care vor suferi interventii chirurgicale majore în sfera digestiva. Imunonutritia se va continua postoperator la bolnavii denutriti timp de o saptamâna în absenta complicatiilor postoperatorii sau pâna la reluarea alimentatiei orale.

Diverse studii au demonstrat necesitatea administrarii de fibre vegetale în postoperator si de sinbiotice care pot micsora incidenta complicatiilor infectioase postoperatorii [5].

7. Drenajul vezical prin sonda urinara transuretrala este folosit frecvent în chirurgia digestiva pentru a monitoriza diureza în timpul interventiei, pentru a preveni retentia acuta de urina (întâlnita la 24% dintre barbati si 15% dintre femei) si, în general, tulburarile postoperatorii. Sunt cunoscuti factorii predispozanti care anunta tulburari urinare postoperatorii: barbat, vârstnic, operatii de durata, folosirea antalgicelor opiacee în doze mari, tulburari urinare prexistente. Riscul sondajului vezical îl constituie infectia urinara, întâlnita în 3% din cazuri, o infectie nosocomiala dependenta de durata mentinerii sondei urinare, diabet, absenta antibioterapiei, manipularea defectuoasa a sacului de drenaj. Datorita acestor motive, exceptând chirurgia rectului sau plagile iatrogene ale cailor urinare, sondajul urinar este inutil în majoritatea interventiilor digestive.

8. Drenajul postoperator al cavitatii abdominale constituie un subiect dezbatut în literatura de specialitate. Tuburile de dren constituie o cale de scurgere a fluidelor acumulate postoperator în cavitatea peritoneala si, în acelasi timp, o cale de patrundere a germenilor spre cavitatea peritoneala. Drenajul sistematic nu este necesar deoarece poate cauza o serie de inconveniente. Cavitatea peritoneala are o capacitate excelenta de absorbtie a fluidelor si chiar a sângelui, daca acesta nu este amestecat cu bila sau urina. Interventiile „curate” (hepatectomii, pancreatectomii) nu necesita drenaj postoperator. Limitarea indicatiilor folosirii drenajului postoperator în chirurgia digestiva se asociaza cu o evolutie postoperatorie mai simpla.

În concluzie, îngrijirile postoperatorii, care vizeaza o buna functionare a sistemului imun, constituie cheia succesului în chirurgia digestiva.

Se recomanda o serie de masuri simple, adaptate fiecarei afectiuni, fiecarei interventii chirurgicale si, mai ales, fiecarui bolnav în parte, dependente de vârsta, boli asociate etc. Aceste masuri sunt: utilizarea restrictiva a antibioticelor, mentinerea secretiei salivare si gastro-intestinale, evitarea decompresiunii gastrice profilactice, evitarea pregatirii preoperatorii a intestinului cu antibiotice, folosirea cu strictete a transfuziilor de sânge, evitarea supraîncarcarii cu substante nutritive, nutritie enterala, dar cu un control atent al valorilor glicemiei, evitarea sondajului vezical, diminuarea indicatiilor drenajului peritoneal postoperator, acoperirea necesitatilor de antioxidanti si administrarea de fibre prebiotice si a acidului lactic bacterian.

BIBLIOGRAFIE
1. Bengmark S.: Bio-ecological control of perioperative and ITU morbidity. Langenbecks Arch Surg 2004, 389 (2): 145-154
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome and associated costs of care. Crit Care Med 2001, 29: 1303-1310
3. Wade JJ, Rolando N, Hayller K : Bacterial and fungal infections after liver transplantation: an analysis of 284 patients. Hepatology, 1995, 21: 1326 – 1336
4. Montoya JG, Giraldo LF, Efron B, et al.: Infectious complications among 620 consecutive heart transplant patients at Stanford Univesity Medical Center. Clin Infect Dis 2001, 33:629 - 630
5. Mariette C. Alves A., Benoist S. et al.: Soins perioperatoires in chirurgie digestive. Recommandations de la Societe française de chirurgie digestive. Annales de chirurgie 2005, 130 (1): 108-124